Prot. n. __________ del  __________________(a cura della Segreteria Master)

	
Autocertificazione dei titoli valutabili

DA REDIGERE IN STAMPATELLO

Segreteria del Master in 
 Food Quality Management and Communication
 C/0 Dipartimento di Economia e  Management
Università di Pisa
Via Cosimo Ridolfi, 10 
56124 – PISA (PI)

Il/La sottoscritto/a:
Cognome _________________________________________________________________ 
Nome ____________________________________________________________________
Luogo di nascita_________________________________________________  (prov. _____)  
Data di nascita ____________________
Cittadinanza _____________________________________
Codice Fiscale  ___________________________________
DICHIARA:

Di aver presentato in data  _________________________ Domanda di pre-iscrizione via web 
(a.a. 2017-2018), al Master di I Livello in Food Quality Management and Communication.

Il sottoscritto, nell’eventualità di una selezione da tenersi sulla base dei titoli presentati
                                                              DICHIARA, ai sensi del DPR n. 445/2000, di:
•	Aver conseguito la laurea 
•	Vecchio Ordinamento	
•	Specialistica/Magistrale
•	Triennale
in ___________________________________________________   (Classe di laurea _________)
presso l’Università di ____________________________ Facoltà  _________________________ 
in data ___________________  con la votazione di _____________________
(n. matricola __________________).

•	di possedere i seguenti titoli (titoli di master, certificazioni linguistiche ed informatiche, altri diplomi di laurea, etc.):
TITOLI POSSEDUTI	SPECIFICHE	
1	
		
2	
		
3	
		
4	
		
5
			
6
			
7	

•	di allegare la seguente documentazione conforme all’originale
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		

 (L’interessato dovrà produrre alla Segreteria didattica del Master un certificato o un’autocertificazione relativa al titolo conseguito prima della data prevista per l’inizio delle attività didattiche)

Di essere a conoscenza che:
i dati autocertificati, in particolare i titoli di studio e le relative votazioni, saranno sottoposti ai controlli previsti dalla normativa vigente. In caso di falsità, oltre alla decadenza dai benefici indebitamente ottenuti il candidato, poiché penalmente responsabile, sarà denunciato alla competente autorità giudiziaria.

RECAPITO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via…............................................................………………………………………………………n. …………………..……
Località ............................................…………………….......…………………………………   prov. …………………….
CAP.…............................... Telefono………………………………………….. Cellulare…………………….………………………………..
e-mail: …………………………………..……………………

Il/La sottoscritto/a acconsente, ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 sul trattamento dei dati personali che, i dati personali indicati nella presente domanda di iscrizione vengano trattati in conformità a quanto specificato dal decreto stesso.

Luogo e data
	Firma del candidato	
__________________________	__________________________________